¿Cómo Funcionan los Planes Médicos en USA?

¿Quieres conocer cómo funcionan los planes médicos en USA para elegir el ideal para ti y aprovecharlo al máximo?

Para esta guía, hemos hecho una investigación profunda al respecto, por lo que te hablaremos a detalle sobre los planes de atención médica, aprenderás a diferenciar entre cada tipo y a elegir el que mejor se adapte a tus necesidades.

Términos Básicos de los Planes Médicos

Antes que nada, es importante que conozcas los principales términos que encontrarás en un plan médico y que son los factores de los que dependen las diferentes coberturas con su significado:

Deducible: Es el dinero tienes que gastar de tu bolsillo por los servicios de salud antes de que tu compañía de seguros pague algo.
Copagos: Es una cantidad fija que debes pagar cada vez que utilizas un servicio médico dentro del plan, como una visita al médico o un medicamento recetado.
Coseguro: Es el porcentaje de los gastos médicos cubiertos que tú pagas después de haber alcanzado tu deducible. El resto lo paga tu seguro.
Desembolso máximo: Se trata de la cantidad máxima de dinero que debes gastar en servicios cubiertos en un año. Una vez que alcanzas esta cantidad, la compañía de seguros paga el 100% por los servicios cubiertos.

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Planes Médicos en USA: Diferentes niveles

La mayoría de planes médicos se dividen 4 categorías de “metal” que son Bronce, Plata, Oro y Platino, cada una con diferentes características. Las categorías se basan en cómo tú y el plan dividen los costos de la atención médica que solicites, no tienen que ver con la calidad de la atención.

¿Qué Categoría o Nivel de Metal es la Mejor para ti?

Categoría del Plan	Características Especiales	Ideal si,
Bronce	La compañía paga 60% y tú 40%. Prima mensual más baja. Costos más altos cuando necesitas atención médica. Los deducibles del plan Bronce pueden ser de miles de dólares al año.	Deseas una forma económica de protegerte de los peores escenarios médicos, como una enfermedad o lesión grave. Tu prima mensual será baja, pero deberás pagar la mayor parte de la atención médica de rutina.
Plata	La compañía paga el 70% y tú el 30%. Prima mensual moderada. Costos moderados cuando necesitas atención médica. Los deducibles de plata, generalmente son más bajos que los de los planes de bronce. Si calificas para las reducciones de costos compartidos, debes elegir un plan «Silver» o «Plata» para obtener ahorros adicionales.	Calificas para “ahorros adicionales” o, si estás dispuesto a pagar una prima mensual ligeramente más alta que la de un plan «Bronce» para que se cubra una mayor parte de tu atención médica de rutina.
Oro	La compañía de seguros paga 80% y tú el 20%. Prima Mensual Alta. Costos bajos cuando necesitas atención médica. Los deducibles generalmente son más bajos.	Tienes la posibilidad de pagar más cada mes para que se cubran más costos cuando recibas tratamiento médico. Si eres una persona que ahorra y cuida sus gastos, un plan Gold puede ser una buena opción.
Platino	La compañía de seguros paga el 90% y tú el 10%. Prima mensual más alta. Costos de atención médica aún más bajos. Deducibles muy bajos, lo que significa que tu plan comienza a pagar su parte mucho antes; al menos en comparación con otros niveles de metal.	Por lo general, usas con frecuencia tu seguro médico y puedes pagar una prima mensual alta, sabiendo que casi todos los demás costos estarán cubiertos.

Importante: Todos los niveles de metal que se mencionan en este cuadro brindan atención preventiva gratuita y algunos ofrecen servicios seleccionados gratuitos o con descuento antes de que alcances tu deducible.

Tipos de Planes Médicos y Redes

Los tipos de planes médicos pueden variar considerablemente según tu lugar de residencia. A continuación, te mostramos los tipos de planes que encontrarás en el Mercado:

Planes de Organización para el Mantenimiento de la salud (HMO).
Organización de proveedores exclusivos (EPO).
Punto de servicio (POS).
Organización de Proveedores Preferidos (PPO).

Compara los Tipos de Planes Médicos

Tipo de Plan	Médicos Disponibles	Características Importantes	Papeleo Involucrado
HMO	Cualquier profesional de salud que pertenezca a la red.	Menor libertad para elegir a tus proveedores de atención médica Menor cantidad de papeleo en comparación con otros planes. Disponible médico de atención primaria para administrar tu atención y canalizarte a especialistas. Requiere remisión antes de que puedas ver a un especialista.	No hay formularios de reclamo para completar.
PPO	Cualquiera en la red de PPO; puedes consultar a médicos fuera de la red, pero pagarás más gastos de bolsillo.	Cantidad moderada de libertad para elegir a tus proveedores de atención médica, más que en planes HMO. No son necesarias las remisiones antes de consultar con un especialista. Costos de bolsillo más altos si consultas a médicos fuera de la red.	Poco o ningún papeleo con una PPO si consultas a un médico de la red. Si buscas a proveedor fuera de la red, tendrás que pagarle directamente. Luego, debes presentar una reclamación para que el plan PPO te reembolse el dinero.
EPO	Cualquiera en la red de la EPO. Aunque, no hay cobertura para proveedores fuera de la red.	Puedes elegir algunos de tus proveedores de atención médica; al menos más que una HMO. No son necesarias las remisiones para ver a un especialista. Sin cobertura para proveedores fuera de la red; Si consultas a un proveedor que no está en la red de su plan, tendrás que pagar el costo total sin reembolso. Prima más baja que una PPO. Suele ofrecerse por aseguradoras.	Poco o ningún papeleo.
POS	Puedes consultar médicos dentro y fuera de la red. Como siempre, la atención médica fuera de la red va por tu cuenta.	Mayor libertad para elegir a tus proveedores de atención médica. Disponible un médico de atención primaria que coordina tu atención y te deriva a especialistas.	Si sales de la red, debes pagar tu factura médica. Luego, presentar un reclamo a tu plan POS para obtener el reembolso.
HDP/HSA (Planes Catastróficos)	Cualquiera en la red del plan; los planes individuales pueden tener reglas adicionales sobre especialistas.	Prima más baja. 3 visitas de atención primaria antes de que se aplique el deducible. Atención preventiva gratuita, incluso si no has alcanzado el deducible.	Deberás realizar un seguimiento de tus gastos médicos para demostrar que has alcanzado el deducible. Guarda todos tus recibos.

¿Cómo Calcular tus Costos Anuales de Atención Médica?

Para elegir un plan basado en tus costos totales de atención, deberás «estimar» los servicios médicos que utilizarás durante todo un año. Aunque, es imposible predecir la cantidad exacta sí que puedes pensar en un promedio de cuánta atención sueles utilizar o es probable que utilices.

Existen muchas formas de comparar y calcular tus costos anuales en los planes médicos. Por ejemplo:

Visita la web oficial HealthCare.gov, registrarte y obtén una vista previa de los planes y precios a los que puedes aplicar. Además se muestran estimaciones de costos totales, incluidas las primas mensuales y todos los costos de bolsillo, según el uso esperado de la atención médica en tu hogar.

Por otro lado, tus gastos reales variarán, pero la estimación es útil para comparar el impacto total de los planes en el presupuesto de tu hogar.

¿Qué son los Planes de Salud Catastróficos?

Los planes de seguro médico considerados como «catastróficos» son aquellos que tienen primas mensuales bajas y deducibles muy altos. De hecho, pueden ser una forma asequible de protegerte de los peores escenarios como: Enfermedades repentinas, lesiones graves, accidentes, etc. Aunque, debes tener en cuenta que eres tú quien pagará la mayoría de los gastos médicos de rutina.

¿Quién Puede Comprar un Plan Catastrófico?

Personas menores de 30 años.
Cualquier persona con una exención por dificultades económicas o una exención de asequibilidad (según el Mercado o el seguro basado en el trabajo que no sea asequible).

¿Cuánto Cuestan los Planes Catastróficos?

Las primas mensuales suelen ser bajas, pero no puedes utilizar un crédito fiscal para la prima para reducir su costo. Si calificas para un crédito fiscal es probable que un plan Bronce o Plata te ofrezca mejores beneficios. Por lo tanto, todo se trata de que te tomes el tiempo de comparar entre opciones.

Ahora bien, ten en cuenta que los deducibles que debes pagar por este tipo de plan son realmente altos. Por ejemplo: Para 2023 y 2024, los deducibles para planes catastróficos fue de $9,100 para individuos y $18,000 para familias.

¿Qué Cubren los Planes Catastróficos?

Los planes catastróficos cubren los mismos beneficios de salud esenciales que otros planes del Marketplace. Por lo tanto, este tipo de planes también cubren servicios preventivos sin costo y 3 visitas de atención primaria por año; todo esto antes de que alcances tu deducible.

Algunos estados operan su propio mercado; en otros lugares, el mercado nacional de planes médicos es responsabilidad del Gobierno Federal. Te invitamos a que te tomes el tiempo de comparar entre opciones, de esta forma podrás decidir que tipo de seguro puedes pagar y sobre todo, cuál cobertura te protegerá a ti y a tu familia ante todo tipo de incidentes médicos.

Autor

Eliz Regina [Autor]

Autora en Vida en USA y otros proyectos, considero que siempre hay una manera más sencilla de acercar temas que pueden considerarse complicados a prácticamente cualquier persona. Apasionada de la lectura, el aprendizaje y la escritura, deseo contribuir a la información de los lectores en cada artículo.

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